安全に診療を受けて頂くため、正確にご回答をお願い致します。
気になることはカウンセリングの際にお気兼ねなくご相談下さい。


問診票

１・勃起を維持する自信はどの程度くらいありますか？（必須）
非常に低い 低い 普通 高い 非常に高い
２・性的刺激による勃起の場合、挿入可能な勃起の硬さになる頻度はどの程度ですか？
一度もなし ほとんどなし 半分以下 半分 おおかた毎回 毎回
３・挿入後勃起を維持することが出来る頻度はどの程度ですか？
一度もなし ほとんどなし 半分以下 半分 おおかた毎回 毎回
４・性交中に勃起を維持するのはどの程度困難ですか？
性交の試みなし ほとんど困難 かなり困難 困難 やや困難 困難でない
５・性交を試みた時に、何回満足に性交できましたか？
性交の試みなし 全くなし 半分以下 半分くらい おおかた毎回 毎回
６・ED治療約に関わるお薬・病気についてお答えください(複数選択可)
心臓の病気（狭心症や心筋梗塞）がある ニトログリセリンなどの硝酸剤を使用している 先天性の不整脈（QT延長症候群など）と診断されたことがある 網膜性色素班と診断されたことがある HIVの治療薬のリトナビル（ノーヒア）またはイソジナビル（クリキシバン）を使用中 テラゾシン・タムスロシンなどのα遮断薬（排尿障害、高血圧の治療薬）を使用中 血液透析を行っている 血液の病気（鎌状赤血球貧血、多発性骨髄腫、白血病など）がある 陰茎の病気（屈曲・しこりなど）がある 当てはまる項目がない
７・これまでの質問以外で大きな病気をされたことがありますか？
はい いいえ
８・アレルギーはありますか？
はい いいえ
８ではいと答えた方：具体的な内容をお書き下さい
９・現在内服中・外用中のお薬はありますか？
はい いいえ
９ではいと答えた方：具体的な服用中・外用中のお薬をお書き下さい
１０・今まで受けたED治療はありますか？(複数選択可)
治療をしたことはない バイアグラ レビトラ シアリス 器具 手術 その他

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